Diagnoseverfahren

Zahlreiche Verfahren stehen dem Arzt zur Verfügung, um Erkrankungen der Nieren und Harnwege zu diagnostizieren. Dabei beginnt er meist mit Urinuntersuchungen, denn im Urin finden sich oft erste Hinweise auf eine mögliche Erkrankung. Darüber hinaus steht ihm ein ganzes Spektrum von (weiterführenden) Untersuchungen zur Verfügung, so z. B. Blutuntersuchungen, Ultraschall, aber auch Kernspin und Röntgen-Kontrastmitteluntersuchungen.

Urindiagnostik

Urindiagnostik. Sie liefert dem Arzt Schlüsselinformationen zum Erkennen und zur Verlaufsbeobachtung urologischer oder internistischer Erkrankungen. Konkret beurteilt wird dabei von ihm bzw. dem Fachlabor der Urin nach Menge, Farbe und Inhaltsstoffen. Auch lassen sich die Abbauprodukte vieler Arzneimittel wie Beruhigungsmittel oder Drogen wie Cannabis nachweisen.

Beurteilung der Urinmenge. Im Durchschnitt verliert ein Erwachsener pro Tag 1,5 l Wasser über den Urin. Diese Urinmenge schwankt – je nachdem, wie viel Wasser aufgenommen und über andere Ausscheidungswege wie Schweiß, Atmung oder Stuhl verloren wird. Weicht die tägliche Urinmenge stark vom Durchschnitt ab, weist dies meist schon auf eine Krankheit hin. Um die Urinmenge zu beurteilen, wird der Urin während 24 Stunden in einem Messbehältnis gesammelt (24-Stunden-Sammelurin) und gegebenenfalls im Labor untersucht. Beträgt die tägliche Urinmenge mehr als 3 l pro Tag, spricht man von Polyurie und bei Urinmengen unter 0,5 l von Oligurie. Beträgt sie weniger als 100 ml in 24 Stunden, spricht der Mediziner von Anurie, die bei akutem Nierenversagen eine der Leitbeschwerden ist.

Beurteilung der Urinfarbe. Der Urin ist je nach Trinkmenge und Konzentration abgebauter Gallenfarbstoffe hell- bis dunkelgelb.

Befinden sich in größeren Mengen Fremdstoffe im Urin, so ist die Verfärbung mit bloßem Auge erkennbar: Besonders Blutbeimengungen (Hämaturie) geben wichtige diagnostische Hinweise. Wenn sie mit bloßem Auge erkennbar ist, spricht man von Makrohämaturie. Da aber auch größere Mengen Rote Bete und Brombeeren den Urin rötlich färben, reicht die Urinfarbe zur Diagnosesicherung nicht aus – Urin-Teststreifen liefern hier den sicheren Beweis. Mikroskopisch kleine Blutbeimengungen heißen Mikrohämaturie.

Bei Schädigungen von Leber und Gallenblase, die mit einem Gallestau und Gelbsucht einhergehen, ist der Urin typischerweise dunkelbraun. Gleichzeitig ist der Stuhl hell, Haut und Schleimhäute sind eventuell gelblich. Ist der Urin trüb und riecht unangenehm, deutet das auf eine Vermischung mit Eiter hin (Pyurie), was bei einer bakteriellen Blasenentzündung der Fall ist.

Chemische Urinanalyse. Um die Menge und Konzentration ausgeschiedener Substanzen zu bestimmen, wird oft der 24-Stunden-Sammelurin verwendet, denn manche Substanzen werden in schwankenden Mengen in den Urin abgegeben. Für den Arzt ist zudem der Nachweis vieler, meist nicht direkt sichtbarer Substanzen im Urin interessant. Diese lassen sich mit Urin-Teststreifen einfach untersuchen. Am häufigsten prüft der Arzt:

• Die harnpflichtigen Substanzen (müssen über den Urin ausgeschieden werden) wie Kreatinin und Harnstoff
• Beimengungen von Eiweiß (Proteinurie)
• Mikroskopisch kleine Mengen Blut (Mikrohämaturie)
• Blutzucker (Glukosurie)
• Weiße Blutkörperchen (Leukozyten), die auf Entzündungen hinweisen
• Nitrit, das nur von Bakterien gebildet wird und daher eine bakterielle Blasenentzündung anzeigt.

Nachweis von Harnwegsentzündungen. Bei Verdacht auf eine Harnwegsentzündung untersucht der Arzt den Mittelstrahlurin. Zunächst lässt der Patient etwas Urin abfließen, um möglicherweise außen an der Harnröhrenöffnung anhaftende Keime wegzuspülen. Anschließend leitet er den mittleren Teil des Urins in einen Sammelbecher. Der restliche Urin fließt wiederum in die Toilette. Im Labor wird die Urinprobe auf ein Nährmedium gebracht, auf dem sich im Urin enthaltene Bakterien rasch vermehren (Urinkultur). Die Bestimmung der Bakterienmenge, der Bakterienart, das Antibiogramm und damit das Ergebnis der Urinkultur liegen in der Regel nach 24–48 Stunden vor. Ergänzend hierzu wird das Urinsediment bestimmt, bei dem die festen Bestandteile des Urins durch Zentrifugieren angereichert werden und das so entstandene Sediment unter dem Mikroskop betrachtet wird.

Lässt sich der Mittelstrahlurin auf natürlichem Weg nicht gewinnen, entnimmt der Arzt den Urin direkt aus der Harnblase, indem er einen dünnen Schlauch (Katheter) durch die Harnröhre in die Harnblase schiebt, um den Urin direkt abzuleiten (Katheterurin).

Dreigläserprobe. Diese spezielle Untersuchung dient dem Arzt dazu, bei männlichen Patienten zwischen bakterieller Entzündung der Harnwege und der Prostata zu unterscheiden. Hierzu untersucht der Arzt drei unterschiedliche Urinportionen: Ersturin (die ersten 5 ml des Urins für die Harnröhre) und 5 ml Mittelstrahlurin. Anschließend wird die Prostata massiert, bis sich Prostatasekret (Prostataexprimat) bildet und zusammen mit dem restlichen Urin (Exprimaturin) abfließt. Meistens ist jedoch die einfache Urinuntersuchung vor und nach Prostatamassage ausreichend.

Urodynamik

Mit der Urodynamik (urodynamische Messung) untersucht der Arzt die Funktion der ableitenden Harnwege. Zusammengesetzt ist sie aus diesen drei Untersuchungen: Blasendruckmessung, Harnstrahlmessung und Harnröhrendruckprofil.

Aufgezeichnet werden dabei Daten zur Funktion des Harnblasenmuskels (zieht sich zusammen und leitet so das Wasserlassen ein) und der Harnblasenschließmuskeln (schließt die Blase) während der Speicherungs- und der Entleerungsphase der Harnblase.

Unerlässlich ist die Urodynamik im Rahmen der Inkontinenzdiagnostik, um zu klären, an welcher Form der Harninkontinenz ein Patient leidet. Aber auch bei vielen anderen urologischen Erkrankungen wie z. B. der Prostatavergrößerung ist die Urodynamik im Hinblick auf die Therapieplanung wertvoll.

Idealerweise werden die Daten über einen PC-gesteuerten Messplatz aufgezeichnet. Der Druck im Bauchraum wird über eine Enddarmsonde erfasst. Eine gleichzeitige Röntgenuntersuchung von Harnblase und Harnröhre während des Wasserlassens (Videourodynamik) kann weitere wertvolle Daten liefern.

Blasendruckmessung. Mit der Blasendruckmessung (Zystometrie, Zystomanometrie) prüft der Arzt die Funktion des Blasenmuskels (Detrusor), während sich die Harnblase füllt und während sie Urin speichert. Abgeklärt werden Reizzustände der Harnblase, Blasenentleerungsstörungen sowie die verschiedenen Formen einer Harninkontinenz.

Bei der Messung der Blasenfunktion wird eine bestehende unkontrollierte Aktivität des Blasenmuskels aufgezeichnet. Dazu wird die Blase abhängig von den Symptomen über einen Messkatheter mit unterschiedlicher Füllgeschwindigkeit (langsam, mittel, schnell), aufgefüllt.

Der Patient gibt an, ab wann er einen Harndrang verspürt, wodurch der Arzt auch das Füllungsvermögen der Harnblase beurteilen kann. Zwischendurch hustet der Patient mehrfach, um einen eventuellen Urinverlust zu provozieren. Wenn die Blase vollständig gefüllt ist, soll der Patient – falls möglich – bei liegendem Messkatheter wasserlassen.

Harnstrahlmessung. Die Harnstrahlmessung (Uroflowmetrie, Harnflussmessung) erfolgt hier im Anschluss an die Blasendruckmessung, um jegliche Beschwerden des Wasserlassens abzuklären, z. B. ein schwacher Harnstrahl – sie wird aber auch als separate Untersuchung ohne Blasendruckmessung eingesetzt.

Der Patient kommt mit gefüllter Blase zum Arzt und wird aufgefordert, in den Trichter des Uroflow-Geräts ganz normal Wasser zu lassen, bis er das Gefühl hat, „fertig zu sein“ – was jedoch aufgrund der Untersuchungssituation nicht immer auf Anhieb gelingt. Die ermittelten Blasendruckwerte und die vom Gerät aufgezeichnete Kurve(ml Urin pro Sekunde) liefern dem Arzt Hinweise, warum der Urinabfluss behindert ist. Möglicherweise besteht eine Prostatavergrößerung oder eine Harnröhrenstriktur.

Harnröhrendruckprofil. Ein Harnröhrendruckprofil (Urethradruckprofil, Sphinkterometrie) wird bei Verdacht auf Belastungsinkontinenz) durchgeführt. Dieses Profil zeigt, bis zu welchem Druck die Blase verschlossen bleibt. Die Messung erfolgt in Ruhe und unter Belastung (während der Patient hustet).

Der Patient kommt mit entleerter Blase und setzt sich mit entkleidetem Unterleib auf einen Untersuchungsstuhl. Ein dünner Messkatheter wird durch die Harnröhre in die Blase eingeführt. Über eine mechanische Hebelvorrichtung wird der Katheter mit konstanter Geschwindigkeit mehrmals in die Harnröhre zurückgezogen und wieder in die Blase vorgeschoben. Ist der Verschluss bereits in Ruhe deutlich beeinträchtigt, korrigiert der Arzt operativ die Lage von Blase und Harnröhre.

Untersuchungen bei eingeschränkter Nierenfunktion

Normalerweise scheidet die Niere die Abbauprodukte des Eiweiß- (Harnstoff, Urea) und Muskelstoffwechsels (Kreatinin) im Urin fast vollständig aus. Liegt eine Störung der Nierenleistung vor, vermindert sich die Ausscheidung dieser Substanzen, sodass sich diese im Blut anreichern. Die Konzentration von Harnstoff und Kreatinin im Blut gibt dem Arzt Aufschluss über den Grad der Funktionseinschränkung der Nieren:

• Erhöhte Kreatininwerte im Blut finden sich bei einer Einschränkung der Nierenfunktion von mindestens 50 %.
• Erhöhte Harnstoffwerte im Blut finden sich erst ab einer Einschränkung von 75 %.
• Beginnende Nierenschäden und Funktionseinschränkungen bei (Diabetes) lassen sich bereits im Urin nachweisen, wenn eine Mikroalbuminurie (Ausscheidung kleinster Mengen des Bluteiweißes Albumin im Urin) vorliegt, wobei der Suchtest auf Eiweißausscheidung (Proteinurie) mit Urin-Teststreifen noch negativ ausfällt.
• Eine gängige Methode zur Beurteilung der Nierenfunktion ist die Kreatinin-Clearance (Clearance = Reinigungsfunktion bzw. Ausscheidungsleistung), zu deren Bestimmung Blut und 24-Stunden-Sammelurin benötigt werden. Zusammen mit Körpergewicht und Größe des Patienten lässt sich daraus die Ausscheidungsleistung der Nieren für Kreatinin als Indikator berechnen. Der Wert der Kreatinin-Clearance ist ein Anhaltspunkt für die glomeruläre Filtrationsrate(GFR), die Auskunft gibt über die Blutmenge, die die Nieren pro Minute reinigen können. Beide Werte sinken bei eingeschränkter Nierenleistung.
• Die Nierenleistung läßt sich analog zur Kreatinin-Clearance mithilfe von Cystatin C bestimmen. Dieses Stoffwechseleiweiß wird im Urin ausgeschieden.

Bildgebende Verfahren

Ultraschall. Die Standard-Untersuchungsmethode der Nieren und der ableitenden Harnwege ist der Ultraschall, mit dem der Arzt Größe und Form der Nieren beurteilt. Mit dem Ultraschall erkennt er auch größere Eiterherde, einen Tumor oder Steine innerhalb der Nieren. Eine spezielle Form des Ultraschalls, die Farbduplexsonografie, erlaubt ihm die Beurteilung des Blutflusses von und zu den Nieren.

Auch die Restharnmessung (Restharnbestimmung) erfolgt mit dem Ultraschall. Der Restharn ist die Menge an Urin, die nach dem Wasserlassen (Miktion) in der Blase zurückbleibt (normalerweise < 50 ml).

Röntgen-Kontrastmitteluntersuchungen. Um die Bildung und den Weg des Urins von den Nieren bis zur Blase beurteilen zu können, benötigt der Arzt eine Röntgenaufnahme, das Ausscheidungsurogramm (AUG, Infusionsurogramm, Urogramm, i. v.-Pyelogramm). Dazu spritzt er dem Patienten ein jodhaltiges Kontrastmittel in eine Vene. Dieses reichert sich in den Nieren an, weil es über die Nierenkanälchen ausgeschieden wird. Somit lassen sich Veränderungen des Nierenbeckens, Abflussbehinderungen und eventuell die Stelle, an der Nierensteine liegen, beurteilen. Harnleiter und Blase werden sichtbar.

Arbeitet eine Niere nicht mehr einwandfrei, ist die Ausscheidung des Kontrastmittels auf der betroffenen Seite reduziert. Genauer lässt sich die Nierenleistung darstellen, wenn schwach radioaktives Kontrastmittel gespritzt wird und eine Gammakamera die seitengetrennte Clearance, also die Ausscheidungsleistung der beiden Nieren, aufzeichnet.

Abzugrenzen vom Ausscheidungsurogramm, bei dem das Kontrastmittel in die Vene injiziert wird, sind die retrograden Kontrastdarstellungen: Hier wird das Kontrastmittel vom Ende des Harnleiters oder der Harnröhre („retrograd“) nach oben gespritzt. Hierzu gehört die Ureterpyelografie (Kontrastmittel wird von der Blase aus direkt in einen der beiden Harnleiter eingebracht), mit der die Abflussverhältnisse von Nieren und Harnleiter beurteilt werden. Das Urethrozystogramm (Cystourethrogramm, CUG) dient zur Darstellung der Harnröhre. Hier wird Kontrastmittel direkt in die Harnröhre gespritzt, um z. B. Engstellen zu beurteilen. Beim Miktionszysto-Urethrogramm (MCU, Miktionszysto-Urethrografie) wird das Kontrastmittel über einen Blasenkatheter in die Blase gefüllt. Entleert der Patient nach Entfernung des Katheters die Blase, lässt sich z. B. ein vesikorenaler Reflux erkennen. Zusätzlich stellt sich auch die Harnröhre gut dar.

CT und Kernspin dienen vor allem zur Diagnose und Beurteilung von Fehlbildungen und Tumoren der Nieren und der Blase. Beide Verfahren können auch mit Kontrastmittel durchgeführt werden.

Die Harnblasenspiegelung (Urethrozystoskopie oder kurz Zystoskopie) ermöglicht dem Arzt die Beurteilung von Form, Größe und Lage der Harnleitermündungen, der Harnröhre sowie der Harnblase. Unterschieden wird zwischen der Untersuchung mit einem starren und einem flexiblen Endoskop, wobei letztere für den Patienten angenehmer, aber nicht immer einsetzbar ist. Bei Kindern wird diese unangenehme Untersuchung unter Vollnarkose durchgeführt.

Nierenbiopsie

Manchmal ist es erforderlich, Nierengewebe feingeweblich aufzuarbeiten und unter dem Mikroskop zu betrachten (Nierenbiopsie), z. B. bei Verdacht auf eine Glomerulonephritis. Dabei schiebt der Arzt nach einer örtlichen Betäubung unter Ultraschallkontrolle eine spezielle Biopsienadel durch die Haut in die Niere und entnimmt ein kleines Stück Gewebe.